Online-Formular: Anmeldung COVID-19-Impfung

Ja, ich bin Patient/in dieser Praxis und möchte mich impfen lassen.

Ja, ich werde zum Impftermin folg. notwendigen Formblätter ausgefüllt mitbringen:

1. „Aufklärungsmerkblatt“
2. „Einwilligungserklärung“ für "mRNA-Impfstoffe" und "Vektor-Impfstoffe" und „Anamnese“
3. Ggf. "Bescheinigung zur Impfberechtigung als Kontaktperson".
4. Impfausweis und Versichertenkarte

Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage. *
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